ระบบลงทะเบียนผู้ป่วย
เลขประจำตัวประชาชน*
*
บ้านเลขที่/หมู่/ชอย/ถนน*
ประวัติแพ้ยา
โรคประจำตัว
ไลน์ไอดี
อิเมล์
โทรศัพท์มือถือ*
รหัสผ่าน*
ชื่อญาติ
เบอร์โทรญาติ
ภาพถ่ายผู้ป่วย*


...